Reforma al sistema de salud, la privatización que viene

REPORTAJE NACIONAL/ La Crónica de Chihuahua

La Crónica de Chihuahua
Agosto de 2015, 11:30 am

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Martín Morales

Quienes afirman que el Sistema Nacional de Salud (SNS) va a privatizarse no mienten. Después de la subrogación y administración de algunos servicios de seguridad social, pensiones, jubilaciones y guarderías, el próximo paso en este sentido consistirá en una serie de reformas al Artículo 4 de la Constitución Política y a varias leyes secundarias que serán sustituidas por la Ley del SNS Universal; y esta nueva ley, pese a los afanosos “aclaradores oficiales de falsos rumores”, dará paso a la extinción paulatina de los servicios médicos de los institutos Mexicano del Seguro Social y de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) así como de la Secretaría de Salud y a la creación de un servicio médico “público-privado” de clara inserción en la economía de mercado.

Este modelo, en proceso de configuración desde 1992 dentro del marco gradualista del sistema político mexicano aparece, sin embargo, claramente definido en el proyecto de la Cobertura Universal en Salud, base del modelo público-privado de la salud, que desde su campaña presidencial, en 2012, citó el ahora presidente Enrique Peña Nieto para posteriormente plantearlo en su Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2012-2018.

La transferencia de las responsabilidades constitucionales en materia de seguridad social de las instituciones públicas a las privadas se ha hecho con reformas paulatinas a leyes secundarias, aparentemente inconexas. La primera se hizo en mayo de 1992, cuando se puso en vigor el Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR) con agencias administradoras de fondos presentadas como un sistema complementario para las pensiones de los trabajadores, pero que con otra reforma en 1997 se instauraron las Administradores de Fondos para el Retiro (Afores), que absorbieron todos los recursos de las pensiones y el fondo de vivienda, hoy en manos tanto de entidades financieras trasnacionales como Citibank (Banamex), como en otras empresas privadas dedicadas a desarrollar proyectos de infraestructura y que están relacionadas con funcionarios públicos y políticos.

También se ha hecho con la figura legal de la subrogación, que es la transferencia de una obligación del Estado a un particular, para que éste cumpla con esa función a cambio de un pago, tal como ha ocurrido, por ejemplo, en el caso del servicio de guarderías del IMSS. Se ha abierto también el camino para aplicar otras figuras jurídicas como las Asociaciones Público Privadas (APP), cuya ley se promulgó el 15 de enero de 2012, en el Gobierno del entonces presidente Felipe Calderón, con base en las que próximamente empresas privadas de la salud construirán y operarán hospitales para el sector público, con concesiones de al menos 30 años, como se hace en España, por ejemplo.

“Desde 1992 han estado haciendo modificaciones a distintas leyes, la General de Salud, la Ley del IMSS; en 1997 le arrancaron el corazón al IMSS (al transferir las pensiones de los trabajadores a las afores); luego vino la reforma laboral de 2012, cuando se legalizaron las empresas de contratación terciaria que no otorgan servicios médicos ni prestaciones sociales a sus trabajadores (outsourcings) con lo cual le restaron nuevamente recursos al instituto. Han estado ahogando financieramente al IMSS, que era una institución financieramente sólida y que hoy lo sería si no fuera por el dinero que le han robado” dijo en entrevista Ismael Bautista Ozuna, funcionario administrativo del IMSS con 30 años de servicio, uno de los dirigentes del Movimiento Nacional de Trabajadores del IMSS, disidencia del Sindicato de Trabajadores del IMSS (SNTIMSS), que demanda detener la privatización del sistema sanitario público, sobre todo de esta institución.

El objetivo de las reformas hormiga, dijo: “ha sido poner el andamiaje administrativo en salud para que entren poco a poco los servicios privados; se han venido subrogando servicios como guarderías, hemodiálisis, mastografías, rayos X. Dicen que no están privatizando, pero entonces qué entienden por privatización. Se está dando una sustitución de los servicios que presta el Estado por los privados, a través de licitaciones y subrogación y próximamente las APP, para que privados construyan hospitales, que se supone, pasarán a posesión del Estado en 30 años; a eso fue el director del IMSS a España, a analizar cómo funciona el esquema allá”, indicó Bautista.

El 29 de noviembre de 2014, en efecto, se supo que el director del IMSS, José Antonio González Anaya, viajó a España para conocer el sistema público-privado de la salud que funciona allá. Se reunió con funcionarios del Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles y funcionarios de la constructora y operadora que es la empresa privada IDC Salud, con concesión por 30 años, cuyo capital es del fondo financiero CVC Capital Partners.

Ese modelo forma parte del nuevo esquema de atención de la salud, emanado del fundamentalismo de mercado, del capitalismo neoliberal, denominado Cobertura Universal en Salud por el Banco Mundial (BM) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), frecuentemente criticada por plegarse a los intereses de corporativos farmacéuticos, equipo médico especializado, empresas gerenciales que operan redes de hospitales privados proveedoras de gobiernos y de la industria aseguradora médica privada.

“Hoy el IMSS atiende todas las enfermedades, pero los servicios de atención a enfermedades crónico degenerativas, que son las que padece más de la mitad del país, y son las más costosas, se están desmantelando para posteriormente mandarlas al libre mercado a través de pólizas de aseguradoras privadas. Pero, con qué dinero va a pagar la gente pólizas de atención médica privada con sus bajos ingresos, laborando en la informalidad, con incertidumbre en el empleo. ¡Los informales son aproximadamente 30 millones de los 50 millones de la población económicamente activa (PEA)!”, comentó Bautista.

Al desmantelamiento paulatino de la seguridad social pública se sumó en 2003 la creación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), conocido como Seguro Popular (SP) inspirado –como ya se describió en estas páginas– en el modelo comercial de aseguramiento médico, cuya cobertura se calcula en deciles, sistema de medición que resulta de la división de la PEA, entre 10 secciones, donde en la uno están la más pobre y en la 10 los más ricos. Para definir la cobertura básica a que tiene derecho un beneficiario del SP (con su familia) hay un catálogo de 260 intervenciones médicas, de atención primaria externa, medicamentos y algunas cirugías.

Así, un beneficiario de primer decil no paga nada por las 266 coberturas, pero si el servicio requerido no está contemplado ahí, entonces deberá pagar una parte proporcional de acuerdo con sus ingresos, o contratar un servicio médico privado. Y así en los demás deciles. Se entiende que en los últimos no se usa el SP, sino servicios privados. Este seguro es un ejemplo del modelo privatizador de la salud pública.

Proyecto de reforma constitucional

El proyecto gubernamental de asociación pública-privada de la salud pública está claro y sólo falta la elaboración y presentación del proyecto correspondiente de reforma estructural. La doctora Mercedes Juan, titular de la Secretaría de Salud (Ssa) federal, participó el 3 de febrero de 2014 en la Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud, realizada en Lima, Perú, donde dictó la ponencia Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia en México, en la que resaltó que el país (desde 1992) ha seguido puntualmente las recomendaciones de la OMS (y del BM) sobre la implementación de la cobertura universal. Fue en este marco donde bosquejó la próxima reforma estructural para modificar el actual SNS.

“La reforma empieza por un cambio al Artículo 4 constitucional y de allí se desprenden cambios legales”. La doctora apunta aquí el perfil de la reforma, con todo y cambio de nombre del SNS: “Se crea el SNS Universal (SNSU) a fin de garantizar el acceso efectivo y con calidad a toda persona, independientemente de su condición social o estatus laboral, a los servicios de salud, sean éstos federales o locales.

Nótese ahora la inserción del sector privado y, como ocurrió con otras privatizaciones, el planteamiento de que no hay peligro por el ingreso de dinero privado, porque el Estado conservará la rectoría del sector: “La Ley determinará los términos, requisitos, condiciones de funcionamiento, organización, modalidades, financiamiento y evaluación del SNSU; así como la participación de la Federación, entidades federativas, sector social y privado, en el mismo. El Estado planeará, conducirá, coordinará, regulará y orientará la política nacional de salud”.

Luego describió las leyes secundarias que se modificarán para ajustarse al nuevo texto del Artículo 4 una vez modificado y/o adicionado: Ley del SNSU (de nueva creación); reforma a la Ley del Seguro Social; reforma a la Ley del ISSSTE y reforma a la Ley General de Salud.

Y sobre la articulación de la infraestructura médica, indica: “Se puede considerar dentro de la red de servicios a la iniciativa privada cuando por cuestiones de accesibilidad y precios se justifique. Los afiliados podrán escoger al prestador de servicios (público o privado) dentro de una red que organiza la institución articuladora. Se diseñan mecanismos que transfieran recursos financieros a las unidades prestadoras de acuerdo a los servicios otorgados”. Además, la doctora Mercedes Juan indica que para facilitar a la portabilidad del servicio médico, entre instituciones y empresas privadas, se crearán expedientes clínicos electrónicos, sistemas de facturación, mecanismos para diseminación de información de oferta y demanda en el nivel local y flexibilidad de precios de los hospitales públicos.

Luego señala los tres módulos con base en los cuales se establecerá la prestación del servicio médico público-privado: de Salud Pública; beneficios básicos de baja complejidad e intervenciones del alto costo. Y explica: “con la reforma se busca avanzar en el desarrollo de la función de articulación”. Plantea que la cobertura médica podrá hacerse válida en una institución pública o con un articulador privado. “Para evitar duplicidades y para promover una relación de largo plazo entre las personas y el articulador, se propone la portabilidad de coberturas para un grupo pequeño de familias que no quieran atenderse en las instituciones públicas, se propone que haya articuladoras privadas con un subsidio público mínimo”.

Alejandro Vega García, especialista del Centro de Investigación Laboral y Asesoría Sindical (CILAS) señaló a buzos: “la privatización de la seguridad social tiene rato que está en marcha (desde 1992); la atención médica pública es lo que queda; la privatización de la seguridad social comenzó cuando le retiraron al IMSS las pensiones (para transferirlas finalmente a las Afores); la reforma que falta es en la parte de la salud, para dejar al Estado con un nivel básico de responsabilidad, lo que conocemos como medicina general, y todo lo demás, que implica especialidades, atención de enfermedades crónicas, pacientes con necesidades especiales, sería subrogado a privados; va a llegar el momento en que se haga una reforma constitucional para legitimar todo esto.

”Para lograr esto, la receta es la misma que se ha usado en el caso de otras reformas estructurales (como la del petróleo), decir reiteradamente que no se privatizará; en el caso de la atención sanitaria pública aseguran que no se privatizará, aunque en los hechos ya lo están haciendo, mientras aplican una campaña que habla de un servicio médico deficiente y de una crisis financiera del IMSS y del ISSSTE, insistiendo en que tienen unos cuantos años de vida y después tendrán que ser declaradas en quiebra”, señaló Vega García.

De la OMS y el BM

Las reformas estructurales definidas en el PND 2012-2018 y en el Pacto por México (Partido Revolucionario Institucional, Partido Acción Nacional, Partido de la Revolución Democrática) de diciembre de 2012, entre los que se incluye la Cobertura Universal en Salud, se mencionan en diversos documentos de la OMS y BM. Por ejemplo (uno del BM), la ‘Agenda de Reformas en México para un crecimiento incluyente y sostenible’, fechado en diciembre de 2012, cuyo nombre y conceptos es muy parecido al eje II del PND: México incluyente.

También se menciona en el ‘Informe de Salud 2014 de la OMSʼ. Documentos de reuniones ministeriales de la OMS y BM, en las que se revisó el desarrollo del proyecto mundial de la cobertura universal, como en la celebrada los días 18 y 19 de febrero de 2013, en Ginebra, Suiza. Otro es la resolución WHA38-33 de la 58 Asamblea Mundial de la Salud de la OMS de 2005, en el que se exhorta a los países “a que, cuando convenga y bajo la firme rectoría global del Gobierno, aprovechen las oportunidades existentes de colaboración entre proveedores públicos y privados y organismos de financiación de la salud; a que intercambien experiencias sobre diferentes métodos de financiación de la salud, comprendida la elaboración de planes de seguro social de enfermedad y planes privados, públicos y mixtos, con especial referencia a los mecanismos institucionales establecidos para cumplir las principales funciones de un sistema de financiación de la salud”.

En sus ‘Perspectivas del Sector Salud en México para 2015ʼ, PWC, uno de los think thanks (tanques de pensamiento) dirigido desde Washington, que tiene una imagen pública de despacho de consultoría internacional y que brinda servicios al Gobierno mexicano, menciona el proyecto de la cobertura universal en salud en México “indudablemente, el tema que más llamará la atención en 2015 será la implementación de la nueva Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas (LISF) –esa legislación entró en vigor en abril con base en la Reforma Estructural en materia Financiera y es una de las 11 aprobadas en el periodo 2012-2014–. Se trata de un cambio muy profundo en la gestión interna de las compañías de seguros, en donde el autogobierno será el reto que cada compañía deberá consolidar”.

Nótense en los siguientes párrafos cómo se da por hecho la reforma pendiente: “particularmente en los seguros de salud, las aseguradoras tratarán de tener una participación más activa en la reforma del SNS, proponiendo esquemas más eficientes para satisfacer las necesidades de ciertos grupos de población que prefieren optar por servicios médicos privados y mediante coberturas complementarias a las de la seguridad social”.

Aseguradoras a escena

Sumándose al plan gubernamental de la cobertura universal, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) dejó en claro el pasado 24 de mayo de 2015 su plan –inicial– de ampliar su mercado a por lo menos 18.7 millones de mexicanos con la asesoría de la Fundación Mexicana de la Salud (Funsalud), otro think thank pero especializado en privatizar sistemas sanitarios públicos, una agrupación asociada a la trasnacional alimentaria Nestlé, marca que de manera paradójica opera con Funsalud (Fondo Nestlé para la Nutrición).

En el documento ‘Hacia la cobertura universal de la protección financiera de la salud en México, tendencias y oportunidades para la colaboración público-privadaʼ, AMIS y Funsalud resaltan sus perspectivas de mercado: “el crecimiento del aseguramiento privado puede reducir en gran medida el gasto de bolsillo y los costos de administración de las instituciones públicas.

”La complementación de beneficios asegurados respecto de los que ya ofrece el SP puede generar la confianza de la clase media que ahora no está asegurada para contribuir a este seguro y cerrar así una brecha significativa en la protección financiera. El aporte de la clase media al fondo mancomunado contribuirá a fortalecer el SP en su conjunto y aliviará la presión gubernamental para financiar la extensión de beneficios. En otro escenario, las aseguradoras privadas pueden ofrecer seguros complementarios a los microempresarios del país, dándoles acceso a servicios de óptima calidad para apoyar su productividad y, por consiguiente, su competitividad y la de sus empresas”.

El texto también dice “el sector asegurador privado ofrece pólizas complementarias de los beneficios cubiertos por el SP para llevarlos al nivel de cobertura del IMSS o a niveles superiores. Los afiliados tendrían acceso a la atención primaria financiada por el SP, así como a la atención especializada limitada, y solicitarían a los seguros privados los servicios no incluidos, de acuerdo con sus coberturas. Los fondos públicos se verían beneficiados en la medida en que la cobertura complementaria apoyaría la universalidad de los servicios y ayudaría a reducir la presión para equiparar los beneficios de la seguridad social. Los beneficiarios de pólizas complementarias tendrían acceso opcional a una cobertura privada de bajo precio”.

De manera coincidente con lo expuesto sobre la eventual apertura de ofertas de cobertura de enfermedades crónicas de alto costo por medio de aseguradoras, en el mencionado documento de AMIS-Funsalud, se detalla “las aseguradoras privadas ofrecerían la administración de programas de gestión de enfermedades (PGE) para enfermedades crónicas selectas, ya cubiertas por los fondos públicos.

”Los PGE podrían también ofrecerse para los escenarios previos como un servicio adicional. En la Ssa y el IMSS el mercado de las 12 principales enfermedades crónicas (el texto se refiere a diabetes, hipertensión y riñón entre otras), sin incluir el cáncer, asciende a 127 mil 600 millones (equivalentes al 27 por ciento del gasto institucional y al 0.72 por ciento del producto interno bruto). Hasta el 9.2 por ciento de los adultos del país –6.4 millones– tienen un diagnóstico de diabetes con un costo real estimado en 758 pesos por paciente en el IMSS y de 262 pesos en la Ssa. Éste es un mercado maduro para dirigir el financiamiento a la prevención de complicaciones y de la comorbilidad de las enfermedades crónicas”.

Hasta ahora sólo falta saber cuándo se procederá a la reforma estructural del SNS. Los entrevistados por esta revista calculan que deberá ser a mediados de 2016, a fin de dar tiempo a la absorción de los costos políticos y la administración del disgusto popular. Es decir, antes de que empiece el torbellino de la sucesión presidencial de 2018.